Disfunzione Erettile

La Disfunzione Erettiva (DE), comunemente detta impotenza, è definita come “l’incapacità del soggetto di sesso maschile a raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente a condurre un rapporto soddisfacente”. Il termine disfunzione erettile è migliore del termine impotenza in quanto definisce più precisamente la natura di questa disfunzione sessuale.

Si tratta di una condizione che interessa milioni di uomini nel mondo e, nonostante non influenzi l’aspettativa di vita, ne altera sostanzialmente la qualità. In Italia recenti dati epidemiologici stimano che circa 3 milioni di uomini ne siano affetti, con una prevalenza globale del 13% (pari al 2% tra 18 e 34 anni e del 48% oltre i 70 anni). L’erezione inizia nel cervello e coinvolge sia il sistema nervoso che quello vascolare. Quando nel sistema nervoso prevalgono gli impulsi a favore dell’erezione, stimolati da sensazioni visive, tattili, olfattive o psicogene, i segnali che attraverso specifici nervi raggiungono i corpi cavernosi provocano il rilasciamento della muscolatura liscia che compone le trabecole del tessuto cavernoso, facendo sì che gli spazi vascolari da queste delimitati si allarghino e aumenti la quantità di sangue all’interno del pene. Questo stesso processo causa un incremento della pressione all’interno del pene che schiaccia, occludendole, le piccole vene che permettono il deflusso del sangue dai corpi cavernosi. In questo modo il pene aumenta il suo volume e, per effetto della pressione al suo interno, anche la sua rigidità. Quando invece prevalgono gli stimoli nervosi che contrastano l’erezione, i segnali inviati dai nervi ai corpi cavernosi conducono alla contrazione della muscolatura liscia delle trabecole, che porta alla riduzione delle lacune cavernose, riducendo pertanto l’afflusso di sangue al pene. La pressione all’interno dei corpi cavernosi quindi diminuisce rendendo possibile il deflusso del sangue dal pene e il ritorno allo stato di flaccidità. In genere tutte le situazioni che attivano il sistema nervoso simpatico, come l’ansia, lo stress o la paura, contrastano l’erezione in quanto si ha una maggiore contrazione delle trabecole del corpo cavernoso.

Le Cause

Numerosi fattori fisici e psicologici, spesso concomitanti, sono in grado di alterare il meccanismo dell’erezione. Inoltre sono stati riconosciuti numerosi fattori di rischio che aumentano la probabilità di insorgenza di una DE. I principali sono l’età, il fumo, il consumo cronico di alcol e droghe, l’ipercolesterolemia e l’obesità.

Cause Psicogene

Sono in genere determinate da situazioni di ansia o di stress o da condizionamenti ambientali, come il timore di indurre una gravidanza o di contrarre malattie. Una situazione particolare è la cosiddetta “ansia da prestazione” che determina un effetto inibitorio sulle erezioni ed è frequente nei giovani alle prime esperienze sessuali o dopo il verificarsi di un primo fallimento nei rapporti sessuali.

Cause Endocrine

Sono rappresentate dalle condizioni che determinano una riduzione dei livelli di testosterone (ipogonadismo), o un aumento della prolattina (iperprolattinemia). In entrambi i casi oltre alla riduzione dell’erezione si associa un calo del desiderio sessuale.

Cause Neurogene

In questi casi viene meno il collegamento o la coordinazione tra i centri nervosi che controllano l’erezione e il pene. Accade frequentemente nel morbo di Parkinson o in quello di Alzheimer, nei traumi spinali o in alcuni casi di neuropatia periferica.

Cause Vascolari

Possono essere sia di natura arteriosa, sia di natura venosa. Nel primo caso si verifica un ridotto afflusso di sangue al pene, nel secondo un eccessivo deflusso. L’arteriosclerosi è senza dubbio la prima responsabile di problemi arteriosi, mentre altre cause sono la chirurgia pelvica e la radioterapia. Le malattie cardiovascolari sono tra le principali predisponenti al DE, che è particolarmente diffuso nei pazienti affetti da ipertensione (20%), infarto del miocardio (45%) e ictus cerebrale (85%).

Cause Legate a Malattie Croniche

Nel diabete la DE ha una prevalenza 3 volte superiore a quella della popolazione generale e numerosi fattori di natura vascolare, nervosa e anatomica concorrono a determinarla. Anche l’insufficienza renale ed epatica sono frequentemente associate a DE.

Cause Farmacologiche

Circa il 25% delle DE sono causate da una terapia farmacologica. Gli psicofarmaci, gli ormoni e in particolar modo gli antipertensivi sono le classi farmacologiche principalmente associate a DE.

Cause Chirurgiche e Radioterapiche

Gli interventi chirurgici e la radioterapia sulla regione pelvica possono essere associati a DE per danno alle strutture nervose e vascolari del pene. Sono in particolare la prostatectomia radicale, la cistectomia e la radioterapia per cancro prostatico i principali responsabili di questi problemi. La corretta valutazione dei fattori di rischio, dell’assetto ormonale e vascolare consentono un adeguato inquadramento diagnostico del DE e permettono una scelta terapeutica il più possibile mirata.

Terapie non chirurgiche

Tra le possibilità terapeutiche per la DE distinguiamo trattamenti non chirurgici e chirurgici, che spesso tuttavia possono essere associati o integrati. In tutti i casi sarà importante identificare quei fattori “modificabili”, generalmente legati a fattori comportamentali, da quelli “non modificabili”, determinati da situazioni patologiche. Pertanto in tutti i casi in cui siano presenti abitudini di vita o malattie che si associano a DE, la correzione di questi fattori rappresenterà un presupposto fondamentale di ogni trattamento.

La psicoterapia rappresenta un l’approccio principale in tutti i casi di chiara natura psicogena, ma è anche spesso necessario complemento a trattamenti farmacologici o chirurgici. La terapia endocrina prevede la normalizzazione dei livelli di testosterone nei casi di ipogonadismo o la riduzione dei livelli di prolattina in caso di iperprolattinemia. I principali farmaci orali per la DE sono i cosiddetti inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, che aumentano la disponibilità di ossido nitrico favorendo la vasodilatazione del pene. La caratteristica di tali farmaci è quella di non indurre erezioni “automatiche” dopo l’assunzione, ma di amplificare la risposta del pene ai naturali stimoli erogeni: ciò rende la risposta erettile al farmaco molto più simile a quella spontanea rispetto ad altre forme di terapia. Controindicazione assoluta all’uso di questi farmaci è il concomitante uso di nitroderivati, sostanze comunemente utilizzate per il trattamento dell’angina pectoris. Il vacuum device (dispositivo a pressione negativa) è costituito da un cilindro di plastica che viene inserito attorno al pene e premuto contro al pube ed è connesso ad un aspiratore manuale o elettrico che consente di generare il vuoto all’interno del cilindro e favorire l’afflusso di sangue al pene per differenza di pressione. Una volta che il sangue ha gonfiato il pene, un anello elastico fatto scivolare alla base dell’organo ne impedisce il deflusso e mantiene l’erezione, ma deve essere rimosso non oltre i 30 minuti per evitare lesioni al pene. La farmacoterapia intracavernosa consiste nell’iniezione all’interno dei corpi cavernosi di sostanze vasoattive, principalmente prostaglandine, ma anche papaverina e fentolamina, che inducendo vasodilatazione conducono all’erezione. Il pericolo principale in questo caso è rappresentato da erezioni eccessivamente prolungate e dolorose (priapismo), che richiedono un pronto intervento medico.

Terapie chirurgiche

La correzione delle deformità peniene attraverso gli interventi di corporoplastica rappresenta il provvedimento principale nei casi di DE anatomico in cui la spiccata curvatura del pene impedisce l’attività sessuale. Più complessi interventi ricostruttivi sono invece richiesti nei casi di amputazione parziale del pene dopo chirurgia oncologica o in caso di microfallo. La chirurgia vascolare ricostruttiva ha indicazioni molto specifiche e limitate. Si tratta di riportare un adeguato flusso arterioso al pene in caso di traumi vascolari che danneggino specificamente le arterie cavernose. In questi casi viene creata una connessione tra un’altra arteria del corpo (generalmente della parete addominale) e i corpi cavernosi.

La terapia protesica ha l’obiettivo di sostituire il meccanismo dell’erezione con dispositivi applicati all’interno dei corpi cavernosi che siano in grado di sviluppare un’adeguata rigidità. Viene in genere riservata ai casi in cui le altre terapie non sono efficaci. I principali tipi di protesi sono le semirigide, che possiedono un grado di rigidità fissa e mantengono il pene in uno stato di costante semirigidità, e le idrauliche, che grazie ad una serie di dispositivi sono in grado di variare il loro grado di rigidità. In particolare queste ultime sono costituite da cilindri che vengono impiantati all’interno dei corpi cavernosi e sono connessi ad un serbatoio contenente acqua sterile e a una pompa, impiantata sottocute nello scroto. Agendo sulla pompa è possibile far affluire o defluire il liquido dal serbatoio ai cilindri realizzando pertanto la fase di erezione e quella di flaccidità.